Nå får hjemmesykepleien i Fyllingsdalen knallhard kritikk fra Fylkeslegen.

– Sykepleieren burde øyeblikkelig ha kontaktet lege eller AMK-sentralen. Hun burde sørget for at pasienten umiddelbart ble lagt inn til observasjon og overvåking, konkluderer fylkeslege Helga Arianson i tilsynsrapporten.

SKREKKEKSEMPEL

Episoden skjedde i fjor høst. Saken brukes nå som skrekkeksempel i hele hjemmesykepleien i Bergen. Den kvinnelige pasienten bor hjemme i sin egen leilighet. Hun får hjelp av hjemmesykepleier to ganger daglig.

12. oktober om morgenen gir en sykepleier henne medisin. Pasienten har nylig begynt på multidose (ferdigpakkede medisindoser i poser), og har inngått en avtale om at hjemmesykepleien skulle ha det fulle ansvaret for bruk av medisin. Sykepleieren henter medisinen på apoteket, og legger den på pasientens stuebord.

REAGERTE IKKE

Om kvelden kommer en ny sykepleier på jobb. Dette er kvinnens sekundær-kontakt, som kjenner pasienten godt. Kvinnen forteller at hun hadde tatt alle fem pakkene med medisin, og kastet opp i etterkant.

Sykepleieren sier at hun føler seg sikker på at pasienten har kastet opp tablettene siden hun oppfører seg normalt. Hun drar derfor fra pasienten uten å gjøre noe. Pasienten får heller ikke ekstra tilsyn i løpet av natten.

Dagen etter går gruppelederen gjennom rapporten. Hun reagerer umiddelbart, og sender ut en sykepleier og hjelpepleier til pasienten. De finner henne, og ringer øyeblikkelig etter ambulanse.

Morgenen etter ankom pasienten Haukeland sykehus. Tilstanden hennes var livstruende.

ERKJENNER GROVE FEIL

– Vi er veldig glade for at det gikk bra med pasienten, og at hun ikke fikk varige mén, sier Hilde Heggelien, leder for Etat for hjemmesykepleie i Bergen kommune.

Hun innrømmer at sykepleieren gjord en feilvurdering.

– Alle kan gjøre feil, men vi må forvente at våre fagpersoner handler i tråd med våre rutiner, sier hun.

Heggelien mener ikke nødvendigvis sykepleieren som var på kveldsvakt skulle varslet nærmeste overordnede.

– Sykepleierne tar egne avgjørelser hele tiden. Det er ille at ikke lege ble kontaktet, sier hun

Fylkeslegen reageres også sterkt på: ”Det at sykepleieren hadde nevnt hendelsen til sin kollega som var tidlig på vakt, og som heller ikke hadde reagert, leder i retning av at flere i samme situasjon kunne gjort samme feilen”, skriver hun.

I ettertid har sykepleieren som var på kveldsvakt erkjent at hun håndterte situasjonen feil, men kan ikke helt forstå at hun handlet som hun gjorde.