Haukeland sykehus meldte i mai saken til Helsetilsynet, noe de er pliktet til å gjøre etter alvorlige uventede hendelser.

Statsforvalteren i Vestland åpnet så tilsyn med sykehuset.

Etter å ha sett på behandlingen og dokumentasjonen, har de konkludert med at turgåeren i 50-årene ikke fikk forsvarlig helsehjelp.

Det opplyser de om på sine sider tirsdag.

Døde på sykehuset

Da mannen i 50-årene ble fraktet til sykehuset, var han ved bevissthet, nedkjølt og skadeomfanget var ellers uavklart. Han fikk så behandling på traumemottaket på Haukeland sykehus, men livet sto ikke til å redde.

Fylkeslegen mener at universitetssykehuset ikke har utnyttet ressursene sine godt nok i behandlingen av pasienten i denne saken.

– Pasienten var livstruende skadet. Selv om han fikk hjelp raskt, viser saken at det i en kompleks og uavklart situasjon er viktig å spille på all tilgjengelig kompetanse på et tidlig tidspunkt, påpeker de.

Det poengteres videre at et universitetssykehus som Haukeland i utgangspunktet har høy kompetanse på traumebehandling.

– Statsforvalteren har derfor kommet frem til at deler av helsehjelpen pasienten fikk ved HUS, ikke var forsvarlig. Selv om dette ikke nødvendigvis har påvirket utfallet, peker saken på viktige områder med rom for kvalitetsforbedring.

Tilkalte ikke spisskompetansen tidsnok

Assisterende fylkeslege hos Statsforvalteren i Vestland, Karianne Flaatten, opplyser til BA at ulykken skjedde et sted i Vestland i vår. Hun vil ikke gå nærmere inn på akkurat hvor.

Hun forteller at det spesielt er behandlingen på traumemottaket de ser at har sviktet.

– Det vi mener er uforsvarlig, er at den spisskompetansen Haukeland har på traumebehandling ikke ble tilkalt tidlig nok i denne saken.

Flaatten opplyser at mannen døde ganske raskt etter han kom til sykehuset. Fylkeslegen har konkludert med at det trengs bedre opplæring på traumemottaket, for alle som jobber med dette.

– Da vil det også øke bevisstheten rundt når man skal be om hjelp fra de som er enda mer kompetente.

I deres avgjørelse har de bedt Haukeland sykehus om å gå gjennom saken, og lære av den.

– Vi er enige i fylkeslegens konklusjon, og har prøvd å rette opp og forbedre det som påpekes, så samvittighetsfullt som vi har klart, sier Thomas Geisner, leder for traumesenteret på Haukeland sykehus.

– Vi beklager selvsagt at det gikk dårlig med pasienten som døde på akuttmottaket. Vi beklager også veldig sterkt at ikke noen fra sykehuset tok kontakt med pårørende etter ulykken.

Har kontaktet enken

Mannen i 50-årene som døde var utenlandsk statsborger, og sykehuset ba ikke politiet om kontaktinformasjon til de etterlatte. Selv var pasienten så dårlig da han kom til sykehuset at han ikke kunne gjøre seg til kjenne.

– Jeg har vært i kontakt med enken i dag, og beklaget at det gikk galt og at vi ikke har tatt kontakt tidligere. Hun ble også informert om konklusjonen til fylkeslegen, og hva vi gjør videre, sier Geisner.

Han oppgir at at det var ham selv som meldte saken til Helsetilsynet.

– Det er bred enighet fra ulike avdelinger som har vært involvert, og det er nyttig å få dette belyst fra fylkeslegens side. Det har vært en grei prosess, og vi har fra dag én tatt til oss innspillene som har kommet.

Han oppgir at det nå er innført nye rutiner, og at dem de allerede hadde er gjort klarere.

– Det skal være veldig klart både når og hvilke spesialister som skal involveres, sier Geisner.

Øver på nye rutiner

Da ulykken skjedde en søndag i mai, var det flere bakvakter som ble involvert for sent i forløpet. Bakvaktene er tilstede på dagtid, men hjemme på kveld og natt.

Behandlingen de ikke fikk gitt pasienten, var å gi oppvarming med hjerte/lungemaskin. Dette er en behandling som i Helse Vest kun kan gis på Haukeland, fordi de her har hjertekirurgi.

– Den behandlingen skal vi kunne gi til nedkjølte pasienter. I dette tilfellet ble man for sent klar over at pasienten var nedkjølt, og og flere spesialister ble involvert for sent. Rutinene var ikke klare nok, og involvert personell i traumeteamet var ikke godt nok opplært, vedgår Geisner.

Han oppgir at de nå har øvd på de nye rutinene, og skal kjøre flere simuleringer i løpet av høsten.

Rutinene knyttet til pårørende er også skjerpet. Nå skal det være tydelig hvem som skal finne frem til kontaktinformasjon til pårørende.