Djabrail fikk ikke forsvarlig helsehjelp

Av og
Artikkelen er over 1 år gammel

Det slår Helsetilsynet fast.

DEL

VG melder mandag formiddag at Helsetilsynet i en endelig rapport slår fast at seks å gamle Djabrail Sulejmanov døde etter feilmedisinering.

Den involvert legen er gitt en advarsel for brudd på helsepersonellovens paragraf 4 om forsvarlig helsehjelp. Det er i tillegg funnet grunnlag for å opprette tilsynssak mot den involverte legen, skriver Helsetilsynet i rapporten.

Statens helsetilsyn konkluderer slik i sin rapport:

  • Helse Bergen HF ga ikke pasienten forsvarlig helsehjelp ved sin behandling med cellegift injisert i cerebrospinalvæsken.
  • Helse Bergen HF har ikke sikret forsvarlig helsehjelp til barn med kreft som mottar cellegift i cerebrospinalvæsken. Foretaket har ikke etablert tilstrekkelige retningslinjer og kontrollrutiner for å sikre at legemidler som injiseres i cerebrospinalvæsken hos barn med kreft, ikke blir forvekslet.

«Statens helsetilsyn gjennomførte et stedlig tilsyn ved Barne- og ungdomsklinikken (BUK) på grunn av de alvorlige konsekvensene hendelsen hadde for barnet, mulig gjentakelsesfare og for å opplyse saken ytterligere.

I tilsynet kom det frem at hendelsen kunne skje fordi flere rutiner som skulle beskytte mot legemiddelforbytting, ikke ble utført som tiltenkt den aktuelle dagen. Umiddelbart før injisering ble det heller ikke fortatt ny kontroll av at det var rett legemiddel som ble gitt.»

Forvekslet sprøyter

Seksåringen ble innlagt på Haukeland i august for å få behandling for en aggressiv hjernesvulst. To cellegift-sprøyter ble forvekslet, slik at feil medisin ble injisert i guttens hjerne.

Konsekvensene ble fatale, Djabrail ble lagt i koma og døde 14. september da respiratoren ble koblet fra.

I begynnelsen av september ble seksåringen flyttet til Rikshospitalet, etter ønske fra familien. Da var gutten i livsfare etter feilmedisineringen, og familien ønsket at andre spesialister også skulle vurdere pasienten.

– For mild reaksjon

4. oktober kom Helsetilsynet med sin foreløpige rapport, også den med den samme kraftige kritikken de nå opprettholder i den endelige rapporten.

I rapporten skriver også tilsynet at de pårørende ikke følte seg godt nok ivaretatt etter behandlingen.

«Statens helsetilsyn har merket seg pårørendes opplevelse av å ikke bli informert om behandlingen og helsehjelpen som skulle gis den aktuelle dagen. Sykepleieren fikk heller ikke informert pårørende før behandlingen startet. Pårørende hadde også en opplevelse av at behandlingen var dårlig planlagt og bar preg av hast. Pårørende følte seg heller ikke ivaretatt og godt nok informert i etterkant av hendelsen.»

– Reaksjonen er for mild

Jan Inge Thesen i Advokatfirmaet Robertsen er familiens advokat. Han sier til BA at Djabrails foreldre synes det er tilfredsstillende at Helsetilsynet har pålagt Haukeland å forberede rutinene sine.

– De mener det er bra at Haukeland også må rapportere til tilsynet for å sørge for at rutinene rundt medikamentene blir fulgt og dette ikke skjer igjen.

At legen som gjorde feilen har fått en advarsel, mener derimot foreldrene ikke gjenspeiler alvorligheten i handlingene.

– De mener at reaksjonen er for mild og ikke gjenspeiler handlingene og konsekvensene av dem, sier Thesen og utdyper:

– Skuffelsen deres handler om at legen unnlot å kontrollere at det ble satt riktig sprøyte til tross for ulik farge på medikamentene, og til tross for at legen var klar over at legemiddelet vinkristin er meget giftig og at feil bruk kan få fatale konsekvenser. Vi mener det er svært graverende og alvorlig at det ikke ble gjort en skikkelig kontroll. Djabrail ville overlevd dersom siste kontroll av sprøyten hadde blitt foretatt.

– Burde fratas autorisasjon

– Hva mener familien ville vært riktig reaksjon overfor legen?

– Vi mener riktig reaksjon enten ville være fratakelse av legeautorisasjon eller begrenset autorisasjon under tilsyn. Det ville understreket alvorligheten i feilen som ble gjort, sier Thesen.

– Er det aktuelt å gå til erstatningssøksmål?

– Det er ikke noe erstatningssøksmål på gang ennå fordi saken fortsatt er under etterforskning. Politiet har fått bistand fra Kripos og skal ta stilling til det strafferettslige. Det kan munne ut i foretaksstraff for Helse Bergen og en tiltale om drap mot legen, men det er ikke avgjort ennå, sier Thesen, og legger til:

– Familien er opptatt av at det skal utmåles en straff. De har inntrykk av at politiet tar saken på alvor og gjør en god jobb. Vi avventer utfallet av etterforskningen.

Skuffet mor

Til VG sier Djabrails mor at hun er skuffet over konklusjonen i rapporten.

– Jeg er veldig skuffet. Jeg hadde håpet på en konsekvens, en straff. Det burde kommet noe konkret ut av dette, sier Fatima Jusjukajeva til avisen.

– Hvordan har familien det nå?

– De er i Norge, og er fortsatt i en veldig sterk sorg og er veldig nedbrutte, sier Thesen.

Sykehuset beklager

Ledelsen i Helse Bergen beklager nok en gang det som skjedde og vil arbeide for at noe slikt ikke skal skje igjen.

- Når det nå kommer en endelig rapport, vil vi igjen beklage denne hendelsen overfor de pårørende, sier administrerende direktør Eivind Hansen i Helse Bergen til BA.

Han sier at forbedringsarbeidet allerede er i gang, før den endelige rapporten var klar.

-  Vi skal redusere risikoen for at slikt kan skje. Vi er opptatt av forbedring av rutiner og sikre riktig rolleforståelse, sier Hansen.

Nå skal sykehuset analysere det som skjedde, drive opplæringsaktivitet, dele erfaringer med øvrige ansatte samt følge opp de medarbeiderne som har vært involvert, understreker direktøren.

Artikkeltags